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荆门市长期护理保险实施细则 荆人社【2016】26号
2018-01-16 15:22   审核人:

 

荆门市长期护理保险实施细则

 

荆人社【201626

 

  第一章

 

  第一条 为贯彻落实长期护理保险制度,根据《市人民政府关于印发荆门市长期护理保险办法(试行)的通知》(荆政发〔201643号)有关规定,制定本实施细则。

 

  第二条 按照市级统筹、分级管理的原则,市人力资源和社会保障部门负责开展全市长期护理保险工作,会同有关部门确定、调整长期护理保险基金的筹集、支付标准,制定经办服务规程和长期护理保险定点服务机构(以下简称定点服务机构)管理办法。各县(市、区)人力资源和社会保障部门负责开展本辖区长期护理保险工作。

 

  市、县(市、区)医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)分别负责市本级和县(市、区)长期护理保险经办管理工作。

 

  第三条 为提升经办服务能力和水平,由市级医保经办机构按照政府购买服务的相关规定,公开招标确定12家商业保险公司承办长期护理保险,各县(市、区)医保经办机构从中选择1家公司参与本地经办工作。

 

  第四条 市、县(市、区)人力资源和社会保障部门争取财政、民政、卫计和残联等部门的支持配合,建立联席会议制度,共享低保人员、特困供养人员及完全丧失劳动能力重残人员信息数据,定期研究解决长期护理保险运行中的具体问题。

 

  第二章 基金筹集

 

  第五条 长期护理保险基金采取个人缴纳、医保统筹基金划拨、财政补助等方式筹集,按照本市上年度居民人均可支配收入的0.4%确定,其中,个人承担37.5%,医保统筹基金划拨25%,财政补助37.5%。具体标准经市人民政府批准后,由市人力资源和社会保障局定期向社会公布。

 

  第六条 长期护理保险基金按年度筹集。具体为:

 

  (一)个人缴纳部分,与基本医疗保险费同步征收。

 

  1、在职人员由用人单位从工资中代扣代缴;配置医保个人账户的灵活就业人员和退休人员,经本人同意后由医保经办机构从其医保个人账户中划转;未配置医保个人账户的退休人员,经本人同意后由医保经办机构从其养老金账户或个人银行账户中代扣代缴。  

 

  2、经民政部门认定的低保对象、特困供养对象以及残联组织认定的完全丧失劳动能力重残人员(1-2),个人无需缴费,由医保经办机构根据民政和残联提供的人员名单,向同级财政申请全额补助。  

 

  3、其他人员由个人缴纳。  

 

  (二)医保统筹基金筹集部分,每年一季度由医保经办机构按照参加长期护理保险的实际人数,从医保统筹基金中一次性划转。

 

  (三)财政补助部分,每年一季度由医保经办机构按照参加长期护理保险的实际人数,报同级财政部门一次性划转。

 

  (四)自然人、法人或者其他组织对长期护理保险基金的捐助,由医保经办机构作为受捐对象,并协调相关部门,为捐助方出具《湖北省公益事业捐赠统一票据》,捐助资金归入长期护理保险基金财政专户。

 

  第七条 建立参保缴费激励机制,实行缴费年限与待遇水平挂钩,鼓励早参保、连续缴费。具体办法为:累计缴费15年以上(含15年,下同)的,待遇水平提高4%;累计缴费30年以上的,待遇水平提高6%;累计缴费45年以上的,待遇水平提高8%;累计缴费60年以上的,待遇水平提高10%

 

  第三章 长期护理服务方式及内容

 

  第八条 居家护理分为非全日护理和全日护理。

 

  (一)非全日护理。由承担居家护理业务的定点服务机构指派护理人员,到保障对象家中提供每日不低于2小时的护理服务。服务内容主要包括:观察病情,监测血压血糖,提醒服药,帮助注射胰岛素及其它给药途径,协助处置和护理尿管、胃管、鼻饲管、造瘘管等各种管道,实施压疮预防,进行营养指导、心理疏导和健康宣教,指导并辅助进行身体机能康复训练等。

 

  为保证护理服务质量,一名护理人员每日承担非全日居家护理业务的保障对象人数不得超过3人。

 

  (二)全日护理。由承担居家护理业务的定点服务机构指派护理人员,到保障对象家中提供长期24小时连续护理服务。服务内容在居家非全日护理项目基础上,增设以下项目:协助入厕,辅助进食,翻身拍背,帮助洗漱、梳头,定期修剪指甲、剃须理发,更换并清洗床上用品、尿布,陪同用助行器或轮椅活动,陪同就医,采集送检标本,代配药,协助转诊等。

 

  第九条 养老机构护理是指由承担养老机构护理业务的定点服务机构为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。服务内容在居家全日护理服务项目基础上,增设以下项目:打扫室内卫生,整理抽屉、衣柜、床头柜,建立健康档案,指导患者吸氧、雾化吸入;对终末期患者实施临终关怀。

 

  第十条 医院护理是指由承担医院护理业务的定点服务机构设置医疗专护病区,为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。服务内容主要包括以下项目:

 

  (一)病情监测。医护人员定期巡视,观察病情,监测血压血糖,测量体温、脉搏、呼吸等生命体征。

 

  (二)护理服务。主要包括医院基础护理、专科护理、特殊护理和一般专项护理。

 

  (三)医疗处置。根据保障对象病情进行医疗对症处理,包括根据医嘱执行口服、注射及其它药物给药途径,吸氧,使用呼吸机等。

 

  (四)心理干预。在护理评估基础上,对保障对象进行心理疏导、健康宣教、康复指导,对终末期患者实施临终关怀。

 

  第四章 护理服务申请、受理和失能评定

 

  第十一条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因长年卧床或经过不少于6个月的治疗,病情基本稳定,但生活不能自理的,可申请长期护理服务。

 

  长期护理保险制度启动实施三个月内参保的人员,缴费满6个月后,可按规定程序申请长期护理保险待遇。

 

  第十二条 参保人员申请长期护理服务,应当由本人或其代理人填写《荆门市长期护理保险待遇申请表》(附件1),选择具体护理服务形式,并携带相关病历材料、社会保障卡和身份证,向参保地医保经办机构提出申请。其中,申请居家护理并选择由本人亲属提供护理服务的,按非全日护理类别申请。

 

  第十三条 医保经办机构受理参保人员护理服务申请后,就近委托定点服务机构安排不少于2名专业医护人员上门,按照《日常生活活动能力评定量表》(附件2),对申请人日常生活活动能力情况进行初次评估,内容包括进食、洗澡、梳洗修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走和上下楼梯10项,并将评估结果反馈至医保经办机构。

 

  第十四条 县(市、区)医保经办机构将受理的参保人员申请材料和定点服务机构初次评估结果汇总报送市级医保经办机构,由市级医保经办机构委托市劳动能力鉴定委员会组织专家集中评定,并出具书面评定结论。评定时间为每年3月和9月。

 

  参保人员失能评定所需费用由参保地承担。

 

  第十五条 医保经办机构将评定结论书面送达参保人员本人或代理人。对评定结论有异议的,参保人员可向省劳动能力鉴定委员会申请重新评定。

 

  第十六条 每年对保障对象日常生活活动能力进行一次复评,经康复治疗恢复一定生活自理能力且已不符合享受条件的,医保经办机构应及时停止支付长期护理保险待遇。

 

  第十七条 医保经办机构应当按照“一人一档”的要求,将参保人员的申请和评定资料整理存档,内容包括参保人员个人基本信息资料、待遇申请表、初次评估结果、现场情况记录、问询记录、评定结论(包括复评)和相关视频影像等资料。

 

  第十八条 有下列情形之一的,医保经办机构不予受理护理服务申请:

 

  (一)未参加长期护理保险,或参加长期护理保险在待遇享受等待期内的;

 

  (二)患病治疗期未满6个月或病情尚不稳定的;

 

  (三)应当由交通事故、刑事案件、工伤事故、医疗事故等第三人依法承担责任的(责任人无法确定或无支付能力未能全部赔偿的除外)。

 

  第五章 护理服务机构及护理从业人员管理

 

  第十九条 保障对象凭本人社会保障卡、身份证和评定结论,自主选择定点服务机构。

 

  第二十条 定点服务机构要对保障对象的身份和评定结论进行核实,并录入医保经办机构信息系统。其中,选择医院护理和养老机构护理服务的,需办理入院手续。

 

  第二十一条 定点服务机构要根据保障对象的护理服务形式,结合实际需求,制定护理服务计划,签订服务协议,明确相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款,为保障对象提供必要、适度适量的护理服务。

 

  第二十二条 定点服务机构应当详细做好保障对象的护理服务记录,合理提供护理服务项目,合规收取护理费用,如实向医保经办机构上传费用明细及相关资料,不得伪造护理服务记录、虚增护理服务项目和费用。确需提供长期护理保险基金支付范围外的收费项目的,须经保障对象本人或其亲属签字同意。

 

  第二十三条 医保经办机构采取日常走访、专项检查和受理举报等形式,对属地定点服务机构服务行为实施监督管理。

 

  定点服务机构应当配合医保经办机构开发长期护理保险移动智能终端服务监控管理系统,建立GPS工作站,对保障对象的分布状况、护理人员的运行轨迹进行电子地图测控,实现护理服务图像、数据、费用、评价等信息远程、实时、连续跟踪管理。

 

  第二十四条 选择由亲属提供居家护理服务的保障对象,其亲属可就近选择定点服务机构,与其签订托管协议,接受护理业务培训,纳入该定点服务机构护理人员管理范围。

 

  第二十五条 健全护理员管理制度。定点服务机构应当建立护理员管理制度,明确护理员岗位职责、工作任务和具体要求,规范护理员的服务行为,严禁护理员代替执业护士从事护理技术性操作等医疗活动。

 

  第二十六条 加强护理员培训。定点服务机构应当定期对护理员进行职业道德和业务培训,增强服务意识,不断提高业务技能水平,确保为服务对象提供优质服务。

 

  第二十七条 建立护理员退出机制。定点服务机构应当建立护理员个人档案,健全以职业道德、业务水平和保障对象满意度为主要内容的护理员考核标准,定期开展考核评价。评定为优秀的,优先聘用上岗;不合格的,责令其立即整改,拒不改正或不服从管理的,纳入黑名单管理并取消相应待遇。

 

  第六章 护理服务费用结算

 

  第二十八条 保障对象在接受长期护理服务时,将应当由个人承担的护理服务费用支付给定点服务机构;应当由长期护理保险基金支付的护理服务费用,由医保经办机构与定点服务机构按月或按季度定期结算。

 

  保障对象在定点服务机构发生符合规定的护理服务费用,其个人负担部分可用本人或直系亲属医保个人账户支付。

 

  第二十九条 定点服务机构应当定期向医保经办机构报送费用结算报表,并提供享受长期护理服务的人员名单、费用明细和其它相关资料。

 

  第三十条 医保经办机构应当及时对定点服务机构报送的费用情况进行审核,并结算符合规定的护理服务费用。

 

  第三十一条 由亲属提供居家护理服务的费用,按非全日护理方式结算。其中,应由长期护理保险基金支付的费用,先支付给保障对象亲属托管的定点服务机构,再由定点服务机构发放给保障对象亲属。

 

  第三十二条 建立定点服务机构年度考核和质量保证金管理制度。具体考核标准和质量保证金返还办法由市级医保经办机构另行制定。

 

  第七章

 

  第三十三条 本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

 

  第三十四条 本实施细则自201711日起施行。

 

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